Приложение N 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

специализированного жилищного фонда на

территории городского округа - город Тамбов"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       адрес   места  регистрации,  места

                                       жительства, N телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В   соответствии  с  Положением  "О  порядке  предоставления   жилых

помещений  муниципального  специализированного  жилищного  фонда в городе

Тамбове",   утвержденным   решением   Тамбовской   городской    Думы   от

19.07.2006  N 213,   прошу  Вас   принять   меня   на  учет   в  качестве

нуждающего(ей)ся в  жилом помещении  в общежитии,  с составом  семьи ____

человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

"___"_________ 20___ г.                      Подпись: ___________________