Приложение N 4. Заявление для принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении дома системы социального обслуживания населения муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях

специализированного жилищного фонда на

территории городского округа - город Тамбов"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (Ф.И.О.   гражданина,    законного

                                       представителя, опекуна, попечителя

                                       ребёнка-инвалида)

                                       __________________________________

                                       проживающего: ____________________

                                       __________________________________

                              Заявление

         о постановке на учёт в качестве нуждающегося в жилом

            помещении дома системы социального обслуживания

              населения муниципального специализированного

                           жилищного фонда

     В соответствии с Законом Тамбовской области от 03.12.2010 N 710-З "О

жилищном  фонде Тамбовской  области", решением  Тамбовской городской Думы

от 19.07.2006 N 213 "Об утверждении  Положения "О  порядке предоставления

жилых  помещений муниципального  специализированного  жилищного  фонда  в

городе Тамбове" прошу поставить

     ___________________________________________________________________,

     ____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в специальной социальной защите)

     года рождения, на учёт  в качестве  нуждающегося в  жилом  помещении

дома   системы   социального    обслуживания   населения   муниципального

специализированного жилищного фонда, как

     ___________________________________________________________________,

                    (указывается льготная категория гражданина)

     на основании _______________________________________________________

                               (указывается документ)

     с составом семьи ________ человек (а).

"___"_________ 20___ г.                        Подпись: _________________