Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 16 января 2013 г. N 160

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого
помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии" на
территории городского округа - город Тамбов

                              РАСПИСКА

    в получении документов для предоставления муниципальной услуги

  "Согласование сохранения жилого помещения в переустроенном и (или)

                перепланированном состоянии" на территории

                   городского округа - город Тамбов

Уполномоченная организация:  МКУ "Долговой центр".

Мною,_______________________________________________________________

        (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Ф.И.О. представителя _______________________________________________,

действующего по доверенности от ______________ N ___________________,

выданной ___________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

______________________________________________        ______________

(Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего                (подпись)

                   документы)

Документы сдал(а)

______________________________________________        ______________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                        (подпись)

Дата выдачи расписки _______________________________________________

Дата предоставления услуги _________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) ____________________________