Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 16 января 2013 г. N 160

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения жилого
помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии" на
территории городского округа - город Тамбов

                                  Главе Администрации города Тамбова

                                 ___________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ___________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                             СОГЛАСИЕ

       на  обработку  персональных  данных  третьего  лица

            при предоставлении муниципальной услуги

          "Согласование сохранения жилого помещения в

      переустроенном и (или) перепланированном состоянии"

        на территории городского округа - город  Тамбов

     Я,_____________________________________________________________

        Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя),

____________________________________________________________________

                        адрес проживания

паспорт ____________________, выдан_________________________________

           серия, номер

____________________________________________________________________

                          когда, кем

в   соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   даю   согласие   на   обработку   (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование, распространение (передачу) способами, не

противоречащими закону, моих персональных данных/персональных данных

____________________________________________________________________

                         (указать нужное)

___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

законным представителем  которого  я  являюсь на основании__________

___________________________________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а  именно:   фамилии,  имени,  отчества, даты рождения, адреса места

жительства, родственных отношений, документе, удостоверяющем личность

(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве  и иной информации,

относящейся  к   моей   личности   или   личности   лица,   законным

представителем которого  я являюсь, доступной либо известной в любой

конкретный момент времени  МКУ "Долговой центр" для совершения любых

действий в рамках предоставления муниципальной услуги  "Согласование

сохранения   жилого   помещения   в   переустроенном   и   (или)

перепланированном  состоянии".

    Настоящим я признаю и подтверждаю,  что  в  случае необходимости

предоставления  моих  персональных  данных  или  персональных данных

лица,  законным  представителем  которого  я являюсь, для достижения

указанных  выше  целей  третьему  лицу,  а равно как при привлечении

третьих лиц к оказанию услуг в данных целях, передаче  МКУ "Долговой

центр"  принадлежащих  ему  функций   и   полномочий   иному   лицу,

МКУ "Долговой центр"  вправе  в  необходимом объеме  раскрывать  для

совершения вышеуказанных действий  информацию  (включая персональные

данные) обо мне лично или лице,  законным представителем  которого я

являюсь, таким третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным

ими  лицам,   а  также  предоставлять  таким  лицам  соответствующие

документы,  содержащие  такую  информацию.

    Также  настоящим признаю  и  подтверждаю, что настоящее согласие

считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше,  с учетом

соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право  на

обработку  моих  персональных данных  или  персональных данных лица,

законным представителем которого я являюсь,  на основании настоящего

согласия и передачу  информации  обо мне и моих  персональных данных

МКУ "Долговой центр".

Настоящее согласие действует в течение 5 лет с момента предоставления

муниципальной услуги в связи с пятилетним сроком хранения входящей

документации. Согласие на обработку персональных данных может быть

отозвано субъектом персональных данных или его представителем в

любой позволяющей подтвердить факт его получения форме.

"__" _____ 20 __ г.______________________________________________

                  (подпись лица (законного представителя) (Ф.И.О.)