Приложение. Заявка на участие в открытом городском фестивале-конкурсе "Тамбов зажигает звёзды - 2013"

Приложение
к Положению
о проведении открытого
городского фестиваля-конкурса
"Тамбов зажигает звёзды - 2013"

                                ЗАЯВКА

          на участие в открытом городском фестивале-конкурсе

                   "Тамбов зажигает звёзды - 2013"

Ф.И. участника _____________________________________________________

Номинация, возрастная группа _______________________________________

Адрес, тел._________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Паспорт ____________________________________________________________

                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                         (свидетельство о рождении)

Страховое свидетельство ____________________________________________

Учреждение  дополнительного   образования,   в   котором   обучается

участник ___________________________________________________________

Ф.И.О. преподавателя _______________________________________________

Ф.И.О. концертмейстера _____________________________________________

Репертуар __________________________________________________________

Регламент __________________________________________________________

Подпись руководителя учреждения ____________________________________

                                 Дата "______"_____________20__ года

                                                                М.П.