Приложение N 1. Заявление о заключении договора о безвозмездной передаче жилого помещения в муниципальную собственность

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Заключение договора о

безвозмездной передаче жилых

помещений в муниципальную

собственность" на территории

городского округа - город Тамбов

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                       гр.

                                       проживающего (их)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почтовый   адрес,   N домашнего  и

                                       рабочего телефона

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о безвозмездной передаче

            жилого помещения в муниципальную собственность

     Прошу (сим) принять  в муниципальную собственность  жилое помещения,

расположенное  по адресу: ________________________________, принадлежащее

мне  (нам)  на  праве  собственности  (совместной,  долевой,  полной)  на

основании   договора  о  безвозмездной  передаче  жилья  в  собственность

от "____"______________________________N_____________, что подтверждается

свидетельством о государственной регистрации права N____________________.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке	Родственные отношения	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на передачу жилого помещения в муниципальную собственность
1
2
3

     Дата _________________                     Подпись _________________

     Заявление принял ___________________________________________________

                    (подпись, ФИО специалиста уполномоченной организации)