Приложение N 1. Форма инвестиционной заявки

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования и реализации
адресной инвестиционной программы
городского округа - город Тамбов

	Утверждаю
	Руководитель органа администрации города Тамбова
	___________________________
	Ф.И.О., дата

                                  ФОРМА

          инвестиционной заявки (сводной инвестиционной заявки) 

                в план капитальных вложений на 200__ год и 

                   плановый период на _____________годы

N п/п	Сведения об инвестируемом объекте
1.	2.
1.	Наименование объекта инвестиций (название проекта либо пускового комплекса), адрес места расположения объекта
2.	Наименование заказчика (органа администрации города, организации, учреждения)
3.	Техническое состояние объекта капитального строительства (год возведения объекта, уровень износа основных средств и т.д.), наличие заключения комитета архитектуры, развития и реконструкции администрации города Тамбова
4	Направление инвестирования (строительство, реконструкция, техническое перевооружение)
5.	Наличие проектно-сметной документации
6.	Сметная стоимость или предполагаемая (предельная) сметная стоимость объекта капитального строительства в ценах соответствующих лет с разбивкой по годам реализации проекта
7.	Сведения о величине требуемых бюджетных инвестиций на очередной финансовый год и плановый период с разбивкой по годам реализации проекта, источников финансирования
8.	Способ выполнения работ (подрядный, собственными силами), наличие заключенных муниципальных контрактов на выполнение работ (по переходящим объектам) с указанием исполнителей и цены контрактов
9.	Год начала работ и планируемый год завершения работ
10.	Мощность объекта капитального строительства, подлежащая вводу в действие
11.	Основные показатели экономического, социального, экологического эффекта от проведения работ

Исполнитель Ф.И.О. тел. *