Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях на

территории городского округа - город Тамбов"

                                      Главе Администрации города Тамбова

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя,  отчество заявителя,

                                      адрес  места   регистрации,   места

                                      жительства, N телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В соответствии со ст. 49 - 55 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу  Вас  принять  меня  на учет  в качестве  нуждающего(ей)ся в  жилом

помещении, с составом семьи _____ человек.

     Согласно ________________________________________________ я отношусь

                   (нормативный правовой акт)

к категории граждан ____________________________________________________.

(указывается  льготная  категория  граждан,  в  соответствии   с  которой

заявитель может быть признан нуждающимся в жилом помещении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

"___"_________ 20___ г.                      Подпись: ___________________