Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях на

территории городского округа - город Тамбов"

                                      Главе Администрации города Тамбова

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя,  отчество заявителя,

                                      адрес  места   регистрации,   места

                                      жительства, N телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В  соответствии со статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу  признать  мою семью,  состоящую  из _____ человек,  нуждающейся  в

жилом помещении, применительно к ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование федеральной, областной, городской целевой программы)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

"___"_________ 20___ г.                      Подпись: ___________________