Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков под

объектами недвижимости - гаражами

на территории городского округа-город Тамбов"

                                      (форма заявления)

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                      (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество  заявителя,

                                       адрес  места  регистрации,   места

                                       жительства,   N  телефона,   адрес

                                       электронной почты)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу предоставить в собственность (бесплатно или за плату), аренду

земельный  участок  (нужное  подчеркнуть),   расположенный   по   адресу:

________________________________________, площадью _______, с кадастровым

номером ________________________________.

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ____________________ документов на __________________ листах.

     Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: ___________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей  на обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

     зарегистрирован по адресу: ________________________________________,

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     в целях муниципальной услуги  "Предоставление земельных участков под

объектами недвижимости - гаражами на территории городского округа - город

Тамбов"

     даю    согласие    администрации    города    Тамбова    (г. Тамбов,

ул. Коммунальная, 6)  и  комитету  земельных  ресурсов и землепользованию

администрации  города   Тамбова  (г. Тамбов,  ул. К. Маркса/Коммунальная,

д. 146/11)  на  обработку  моих  персональных  данных,   необходимых  для

предоставления  муниципальной  услуги  "Предоставление земельных участков

под  объектами  недвижимости - гаражами на территории городского округа -

город Тамбов",  то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1

ст. 3 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ,

а  именно:  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в том  числе

передача),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

а также  иных  действий,  необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  на  время   предоставления   услуги.

     "____" _____________ 20___ г. ______________________________________

 (подпись субъекта персональных данных)