Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
Утверждено постановлениемАдминистрации города Тамбова
от 25 января 2013 г. N 555

                                 АКТ

                       обследования помещения

    (дата)                                            N

____________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименование

    населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная:

____________________________________________________________________

                     Дата и номер постановления

В составе председателя комиссии:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемая должность и место работы)

заместителя председателя комиссии:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемая должность и место работы)

секретаря комиссии:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемые должности и место работы)

при участии приглашенных экспертов:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемые должности и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица:

____________________________________________________________________

           (ф.и.о. занимаемые должности и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению:

____________________________________________________________________

              (реквизиты заявителя:ф.и.о. и адрес)

и составила настоящий акт обследования помещения:

____________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, год ввода в эксплуатацию)

____________________________________________________________________

   Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

____________________________________________________________________

                 здания, оборудования и механизмов)

____________________________________________________________________

   Сведения о несоответствии установленным требованиям с указанием

____________________________________________________________________

           фактических значений показателя или описанием

____________________________________________________________________

                     конкретного несоответствия

 Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований:

____________________________________________________________________

             (кем проведен контроль (испытание)

____________________________________________________________________

      по каким показателям, какие фактические значения получены)

 Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять   для  обеспечения  безопасности   или  создания

нормальных  условий  для  постоянного  проживания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Заключение межведомственной комиссии  по  результатам  обследования

помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Приложение к акту:

   а) результаты инструментального контроля;

   б) результаты лабораторных испытаний;

   в) результаты исследований;

   г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

      специализированных организаций;

   д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

                               (подпись)                   (ф.и.о.)

Заместитель председателя комиссии:

                               (подпись)                   (ф.и.о.)

Секретарь комиссии

                               (подпись)                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

                               (подписи)                   (ф.и.о.)