Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

физическим лицам, не являющимся

индивидуальными предпринимателями,

для целей, не связанных с осуществлением

предпринимательской деятельности, для

целей, не связанных со строительством,

на территории городского округа - город Тамбов"

                                     Главе Администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,  имя, отчество  заявителя,

                                     адрес   места   регистрации,   места

                                     жительства,    N  телефона,    адрес

                                     электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  предоставить  в  собственность,  аренду (нужное  подчеркнуть)

земельный  участок,  расположенный  по  адресу: ________________________,

площадью ____________, с  кадастровым  номером _________________________,

_________________________________________________________________________

            (указывается цель предоставления земельного участка)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___" _________ 20___ г.   Подпись:____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

     Согласие  иных лиц  или  их  законных  представителей  на  обработку

персональных  данных,  если  для  предоставления   муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     В   целях  предоставления   муниципальной   услуги   "Предоставление

земельных  участков  физическим  лицам,  не  являющимся   индивидуальными

предпринимателями,   для   целей,    не   связанных   с    осуществлением

предпринимательской   деятельности,   для   целей,   не    связанных   со

строительством,  на  территории  городского  округа - город  Тамбов"  даю

согласие  Администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6) и

комитету  земельных  ресурсов  и  землепользования  Администрации  города

Тамбова  (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) на  обработку

моих персональных  данных, необходимых  для предоставления  муниципальной

услуги   "Предоставление   земельных   участков   физическим   лицам,  не

являющимся индивидуальными  предпринимателями, для целей, не связанных  с

осуществлением  предпринимательской деятельности, для целей, не связанных

со строительством,  на территории городского округа - город  Тамбов",  то

есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных  данных", а именно:  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе  передача),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных, а  также иных  действий,

необходимых  для обработки  персональных данных  в рамках  предоставления

муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие действует на  время предоставления муниципальной

услуги.

"___" _________ 20__ г.                       ___________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)