Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 8 февраля 2013 г. N 989

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции на территории городского
округа - город Тамбов"

                              Расписка

   в получении документов для предоставления муниципальной услуги

      "Признание помещения жилым помещением, жилого помещения

   пригодным (непригодным) для проживания и многоквартирного дома

    аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории

                 городского округа - город Тамбов"

       Уполномоченный орган  предоставления  услуги:     жилищный комитет

Администрации города Тамбова Мною, ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от_______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) ______________________________________________________

(Ф.И.О. представителя) _________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________ N _____________________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п./п.	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

__________________________________________

             (Ф.И.О., должность

__________________________________________                 ______________

    сотрудника, принявшего документы)                        (подпись)

Документы сдал(а)

____________________________________________               ______________

   (Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового(ых) документа(ов) _________________________________