Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии из городского бюджета в 201__ году

Приложение N 3
к Порядку
предоставления на конкурсной основе
субсидии из бюджета городского
округа - город Тамбов социально
ориентированным некоммерческим
организациям города Тамбова

                                           В комиссию по отбору социально

                                           ориентированных некоммерческих

                                           организаций,   претендующих на

                                           предоставление   субсидии

                                   Заявка

          на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

         некоммерческих организаций, претендующих на предоставление

                 субсидии из городского бюджета в 201__ году

1.  Ознакомившись с Порядком предоставления на конкурсной основе субсидии

из  бюджета  городского  округа - город Тамбов  социально ориентированным

некоммерческим организациям города Тамбова (далее - Порядок), ___________

_________________________________________________________________________

                         (наименование претендента)

(далее - Претендент)   сообщает  о  согласии   участвовать  в  отборе  на

условиях,    определенных  Порядком,    и  направляет  настоящую  заявку.

2.  Просим   предоставить   субсидию  в   размере   _____________________

(____________________________________________________________)    рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители: физические лица (количество) юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Ф.И.О. руководителя организации
11.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счёт Наименование банка Корреспондентский счёт БИК Юридический адрес банка
13.	Основные направления деятельности (не более 3-х)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период): - физических лиц - юридических лиц
15.	Количество сотрудников
16.	Материалы о деятельности организации, размещённые в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)