Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 14 марта 2013 г. N 2237

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях на
территории городского округа - город Тамбов"

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     ____________________________________

                                           адрес места регистрации,

                                     ____________________________________

                                                места жительства,

                                     ____________________________________

                                                   N телефона)

                                Заявление.

   В соответствии  со статьей 51  Жилищного кодекса  Российской Федерации

прошу признать мою семью, состоящую из ______человек, нуждающейся в жилом

помещении, применительно к ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование федеральной, областной, городской целевой программы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

   В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания   на   территории    Российской Федерации,    в    том   числе

забронированных, _______________________________________________________.

                                 (не имеем, имеем)

   О всех произведенных мною и членами моей семьи за предшествующие  пять

лет  сделках  с  объектами  недвижимости  сообщаю  следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_________ 20___ г.                     Подпись:_____________________