Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 14 марта 2013 г. N 2237

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях на
территории городского округа - город Тамбов"

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                     ____________________________________

                                           адрес места регистрации,

                                     ____________________________________

                                      места жительства, ИНН, СНИЛС,

                                     ____________________________________

                                                   N телефона)

                                Заявление.

    В соответствии со ст. 49 - 55  Жилищного кодекса Российской Федерации

прошу Вас принять  меня  на  учет  в  качестве нуждающего(ей)ся  в  жилом

помещении   как   малоимущего   с   составом   семьи  _______  человек:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства	ИНН	СНИЛС	Подпись члена семьи о его согласии о принятии заявителя на учет

1. Сведения о доходах заявителя и членов его семьи за двенадцать месяцев,

предшествующих обращению:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы:
2.1.
2.2.
3.	Итого доход за отчетный период

2. Сведения об имуществе,  находящемся в собственности заявителя и членов

его семьи и подлежащем налогообложению:

   2.1. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Кадастровый номер
1.	Земельные участки:
2.	Жилые дома:
3.	Квартиры:
4.	Дачи:
5.	Гаражи:
6.	Иное недвижимое имущество:

   2.2. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Стоимость	Место регистрации
1.	Автомобили легковые:
2.	Автомобили грузовые:
3.	Мототранспортные средства:

   В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания   на   территории   Российской   Федерации,    в   том   числе

забронированных, _______________________________________________________.

                                   (не имеем, имеем)

   О всех произведенных мною и членами моей семьи за предшествующие  пять

лет  сделках  с  объектами  недвижимости  сообщаю  следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_________ 20___ г.                     Подпись:_____________________