Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 14 марта 2013 г. N 2237

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях на
территории городского округа - город Тамбов"

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                                адрес проживания

паспорт ______________,  выдан __________________________________________

         серия, номер                           когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                     (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным законом   от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных" на  обработку  (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (в том числе передачу),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами,   не  противоречащими закону,  моих персональных

данных /персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                   Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

                                     (документ, подтверждающий

                                  полномочия законного представителя)

а именно:   фамилии,   имени,   отчества,   даты рождения,   адреса места

жительства,  родственных отношений,  документа,  удостоверяющего личность

(паспорт, свидетельство о рождении),   гражданстве,   сведений о доходах,

сведений об имуществе,   находящемся в собственности,   о наличии тяжелой

формы хронического заболевания, при котором совместное проживание в одной

квартире   невозможно   (в  случае наличия),   в   целях   предоставления

муниципальной услуги   "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в

жилых  помещениях  на  территории  городского  округа - город Тамбов".

    Настоящее согласие действует бессрочно в связи с постоянным хранением

документов.

"___" _________ 20___ г.        _________________________________________

                                 (подпись лица (законного представителя)