Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 26 ноября 2013 г. N 10085 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан города Тамбова
в виде культурно-досуговых услуг"
(с изменениями от 26 ноября 2013 г.)

                            Директору муниципального казенного учреждения

                                 "Центр предоставления дополнительных мер

                                  социальной помощи и работы с отдельными

                                      категориями граждан города Тамбова"

                                 ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество _________________

                                 ____________________________, полностью)

                                зарегистрированной (ого) по адресу: _____

                               __________________________________________

                               Паспорт N ________ выдан _________________

                                _________________________________________

                                               (кем, когда)

                                   Заявление

Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

Справка медико-социальной экспертизы ____________________________________

Пенсионное удостоверение ________________________________________________

Дата _________________                      __________________ (подпись)

Согласие  иных  лиц,  не   являющихся   заявителем,   или   их   законных

представителей  на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц   при

обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие: мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности,  доступная либо  известная  в  любой  конкретный момент времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления культурно-досуговых услуг третьему лицу, а  равно  как

при привлечении третьих лиц к оказанию услуги в  данных  целях,  передаче

МКУ "ЦДСП" принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу,  МКУ "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных   данных   на   основании  настоящего  согласия  и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок, в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует   на  время  предоставления   муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                                  Расписка

        в получении документов для предоставления муниципальной услуги

          "Предоставление дополнительной меры социальной помощи для

             отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде

                       культурно-досуговых услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N______________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_______________________________________________________ _________________

        (Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись) принявшего документы)

Документы сдал(а)

________________________________________________________ ________________

             (Ф.И.О., заявителя (представителя)             (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________