Приложение 4. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за заготовкой, хранением, переработкой
и реализацией лома черных металлов,
цветных металлов

                                 ________________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                 от Управления по развитию промышленности

                                 и предпринимательства Тамбовской области

                                 390000, г. Тамбов, ул. Советская, д. 118

                                 ________________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                           контроля (надзора) с указанием

                                                     юридического адреса)

                                 Заявление

          о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

   1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

г.  N 294-ФЗ  "О  защите   прав    юридических  лиц   и    индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля",  статьей 19 Федерального  закона  от 04.05.2011

N 99-ФЗ   "О лицензировании отдельных видов деятельности" просим согласия

на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

    предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

     государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

              идентификационный номер налогоплательщика)

  осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. Основание проведения проверки: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного конт