Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки о величине среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи

Приложение N 1
к Порядку
предоставления справки о величине
среднедушевого дохода семьи
(одиноко проживающего гражданина)
для оказания бесплатной юридической
помощи малоимущим гражданам

                                  Директору Тамбовского областного

                                  государственного учреждения социального

                                  обслуживания

                                  от ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего (ей) по адресу: __________

                                  _______________________________________

                                  номер телефона: _______________________

                                  _______________________________________

                                 Заявление

     о предоставлении справки о величине среднедушевого дохода семьи

        (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной

                            юридической помощи

     Прошу представить мне справку о величине среднедушевого дохода семьи

(одиноко  проживающего  гражданина)  для получения бесплатной юридической

помощи в соответствии с Законом Тамбовской области  от 02 октября 2012 г.

N 188-З  "Об организации оказания бесплатной юридической помощи отдельным

категориям  граждан  в  Тамбовской  области".

     В   соответствии   с   Федеральным   законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных.

     дата                                                    подпись