Приложение N 2. Справка о величине среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи

Приложение N 2
к Порядку
предоставления справки о величине
среднедушевого дохода семьи
(одиноко проживающего гражданина)
для оказания бесплатной юридической
помощи малоимущим гражданам

                                Справка

                 о величине среднедушевого дохода семьи

       (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной

                           юридической помощи

Дана ____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

паспорт серии_______ N___________ выдан__________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированному (ой) по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

в том,  что  среднедушевой доход  его  (её)  семьи  (одиноко проживающего

гражданина)

за период с "_____" ______________20___г.  по "____" _____________20___г.

составляет _____________ рублей, что ниже величины прожиточного минимума,

установленного     в     целом     по     Тамбовской     области     для

трудоспособного населения,  пенсионеров  в  расчете  на  душу  населения.

                           (нужное подчеркнуть)

     Основанием  для  выдачи  справки   является   заявление   гражданина

(представителя)  о  предоставлении  справки.

    Директор

    государственного учреждения ________________ /______________________/

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

                     МП

    "____" _____________20___г.