Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной выплаты
участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом,
и членам его семьи, переселившимся в
Тамбовскую область

                               В администрацию муниципального образования

                               территории вселения ______________________

                                                      (города, района)

                               __________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 Заявление

    Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату

в размере _________________________________________________________рублей

                      (сумма цифрами и прописью)

    О  себе  и  членах своей семьи,  намеренных получить пособие, сообщаю

следующие сведения.

    1. Сведения об участнике Госпрограммы

    1.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

    1.2. Число, месяц, год рождения _____________________________________

    1.3. Место рождения _________________________________________________

    1.4. Семейное положение _____________________________________________

    Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ____________

    _____________________________________________________________________

    1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________

    __________________________________, серия_____________N ____________,

    когда и кем выдан ___________________________________________________

    1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N _________________________

    когда и кем выдано __________________________________________________

    1.7. С "______"________________г.  состою на регистрационном учете по

    адресу: _____________________________________________________________

    1.8. Реквизиты счета, открытого участником Госпрограммы  в  кредитном

    учреждении:

    Наименование банка __________________________________________________

    Р/счет ______________________________________________________________

    К/счет ______________________________________________________________

    БИК _________________________________________________________________

    ИНН _________________________________________________________________

    N счета _____________________________________________________________

    2. Состав семьи _____________________________________________ человек

                                     (прописью)

    3. Сведения  о  членах  семьи  участника   Госпрограммы,   намеренных

получить единовременную выплату:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата регистрации в территории вселения

Согласен на обработку моих персональных данных в целях предоставления мне

и членам моей семьи единовременной выплаты.

Подпись заявителя