Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих инновационную деятельность на момент принятия решения о предоставлении субсидии более 1 года, а также фактически осуществляющих затраты на технологические, продуктовые и процессные инновации и претендующих на субсидирование части затрат

Приложение N 1
к Положению
об отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, осуществляющих
инновационную деятельность на момент
принятия решения о предоставлении субсидии
более 1 года, а также фактически осуществляющих
затраты на технологические, продуктовые и
процессные инновации и претендующих на
субсидирование части затрат

   Дата, исходящий номер          В комиссию по отбору субъектов малого и

                                  среднего           предпринимательства,

                                  осуществляющих            инновационную

                                  деятельность на момент принятия решения

                                  о предоставлении субсидии более 1 года,

                                  а   также   фактически   осуществляющих

                                  затраты на технологические, продуктовые

                                  и процессные инновации  и  претендующих

                                  на    субсидирование    части    затрат

                                 Заявка

   на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства,

 осуществляющих инновационную деятельность на момент принятия решения о

 предоставлении субсидии более 1 года, а также фактически осуществляющих

    затраты на технологические, продуктовые и процессные инновации и

               претендующих на субсидирование части затрат

   1.   Ознакомившись с Положением об отборе субъектов малого и  среднего

предпринимательства, осуществляющих инновационную деятельность на  момент

принятия  решения  о  предоставлении  субсидии  более  1 года,  а   также

фактически  осуществляющих  затраты  на  технологические,  продуктовые  и

процессные  инновации  и  претендующих  на  субсидирование  части затрат,

(далее - Положение)

_____________________________________________________(далее - Претендент)

           (наименование Претендента)

сообщает  о  намерении участвовать  в  отборе  на  условиях, определённых

Положением, и направляет настоящую заявку.

   2.   Просим предоставить субсидирование части затрат,  предусмотренных

представленным бизнес-проектом в размере _________ (____________) рублей.

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчётный счёт N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счёт N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Средняя численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учёта налога на добавленную стоимость, тыс. руб.:
1.15. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учёта налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
1.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.18. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.19. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.20. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Срок окупаемости:
2.4. Предполагаемая средняя численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

   3.   В случае принятия решения о предоставлении субсидирования  части

затрат,      предусмотренных       представленным        бизнес-проектом,

(далее - Субсидирование)  берём на себя  обязательство выполнять  условия

Субсидирования, определённые Положением, договором о субсидировании части

затрат  и  настоящей  заявкой.

   4.   Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

   является субъектом малого и среднего предпринимательства;

   не   имеет   просроченной  задолженност