Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого предпринимательства, созданных в целях практического применения результатов интеллектуальной деятельности и претендующих на предоставление грантов

Приложение N 1
к Положению
об отборе субъектов малого предпринимательства,
созданных в целях практического применения
результатов интеллектуальной деятельности и
претендующих на предоставление грантов

Дата, исходящий номер              В  комиссию по отбору субъектов малого

                                   предпринимательства, созданных в целях

                                   практического  применения  результатов

                                        интеллектуальной   деятельности

                                 и претендующих на предоставление грантов

                                    Заявка

  на участие в отборе субъектов малого предпринимательства, созданных в

       целях практического применения результатов интеллектуальной

          деятельности и претендующих на предоставление грантов

    1.  Ознакомившись   с   Положением   об   отборе  субъектов    малого

предпринимательства,   созданных   в   целях   практического   применения

результатов    интеллектуальной    деятельности    и    претендующих   на

предоставление   грантов   (далее  -  Положение)

_____________________________________________________(далее - Претендент)

           (наименование Претендента)

сообщает о  намерении  участвовать  в  отборе  на  условиях, определённых

Положением,  и  направляет  настоящую  заявку.

    2.  Просим предоставить грант в размере 500000 (пятьсот тысяч) рублей

в целях субсидирования части затрат, предусмотренных представленным

бизнес-проектом.

1. Информация о Претенденте
1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчётный счёт N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счёт N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Средняя численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учёта налога на добавленную стоимость, тыс. руб.:
1.15. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учёта налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
1.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.18. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.19. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.20. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Срок окупаемости:
2.4. Предполагаемая средняя численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

    3.  В случае принятия решения о предоставлении  гранта берём  на себя

обязательство  выполнять  условия  предоставления  грантов,  определённые

Положением,  договором  о  предоставлении  гранта  и  настоящей  заявкой.

    4.  Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

    является субъектом малого предпринимательства;

    не  имеет  просроченной  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,

страховых  взносов  и  других обязательных платежей перед бюджетами  всех

уровней;

    в отношении него в течение двух лет, предшествующих дате обращения за

Предоставлением  гранта,   не   применялись  процедуры  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление, конкурсное производство либо санкции в виде аннулирования или

приостановления  действия  лицензии.

    не   является    кредитной   организацией,   страховой   организацией

(за  исключением  потребительских  кооперативов),  инвестиционным фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг,  ломбардом;

    не является участником соглашений о разделе продукции;

    не осуществляет предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

    не  является  в  порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской  Федерации;

    не осуществляет производство  и реализацию  подакцизных  товаров,   а

также  добычу   и   реализацию   полезных  ископаемых,   за   исключением

общераспространенных  полезных  ископаемых.

    5.  Настоящим  гарантируем  достоверность  представленных  в заявке и

прилагаемых  к  ней документах  сведений  и  подтверждаем  право   органа

исполнительной   власти   области,   уполномоченного   на   осуществление

государственной  политики   в   области   развития  малого   и   среднего

предпринимательства,  запрашивать у нас и в уполномоченных органах власти

информацию,  уточняющую  представленные  в  них  сведения.

    Приложение: (документы согласно п. 5.1 Положения)

    От Претендента: _____________________________________________________

                         (наименование Претендента)

    Генеральный директор (индивидуальный предприниматель)

    _____________________ (_______________________)

     (подпись, печать)             (Ф.И.О)

    Главный бухгалтер

    _____________________ (_______________________)

          (подпись)                (Ф.И.О)