Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Тамбовской области от 30 июня 2011 г. N 776 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов на получение грантов
субъектами малого предпринимательства
в Тамбовской области
(с изменениями от 30 июня 2011 г.)

                  Заявление на участие в конкурсном отборе

1. Фамилия, имя, отчество Субъекта________________________________

__________________________________________________________________

2. Наименование проекта___________________________________________

__________________________________________________________________

3. Адрес проживания Субъекта______________________________________

__________________________________________________________________

(адрес регистрации места жительства, если отличается от

__________________________________________________________________

фактического адреса проживания - указать два адреса)

4. Телефон, e-mail________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Дата рождения (количество полных лет)__________________________

__________________________________________________________________

6. Профессия, специальность. Опыт работы__________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подтверждаю   достоверность    представленной   в   составе заявки

информации.

Субъект ________________________ _________________________________

                   (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата _________________