Приложение N 15. Заявление о выдаче доверенности

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Тамбова от 26 сентября 2012 г. N 7702 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 15

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача документов (жилищных документов,

лицевого счета, выписки из домовой книги,

справок и иных документов)" на территории

городского округа - город Тамбов

(с изменениями от 30 января, 26 сентября 2012 г.)

                                       Генеральному директору

                                       МКУ "Долговой центр"

                                       А.Н. Дороненкову

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       проживающей (-его) по адресу:

                                       г. Тамбов, ул. _________________

                                       д. _____, кв. _____ комната ______

                                       тел. _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  выдать  мне  доверенность   в  муниципальное   унитарное

предприятии  "Тамбов-недвижимость",  Государственную  жилищную  инспекцию

администрации   Тамбовской  области,   комитет  архитектуры,  развития  и

реконструкции администрации  города  Тамбова  для  оформления разрешающих

документов  на переустройство  и (или)  перепланировку  жилого помещения,

перевод  жилого  помещения  в  нежилое  или  нежилого  помещения в  жилое

(получение    архивной   справки,   технической   документации)   (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

                          Паспортные данные:

     Полное Ф.И.О.: _____________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Серия, номер паспорта: _____________________________________________

     Паспорт выдан: ____________________________________________________

     "____" ____________ 20___г.                        _________________

                                                            (подпись)