Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Принятие решения об утверждении

градостроительного плана земельного

участка на территории городского округа -

город Тамбов (физические и юридические лица)"

                                  Главе Администрации города Тамбова

                                  Заявитель _____________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                  наименование,   организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                  форма        ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП/ОКАТО)

                                  _______________________________________

                                  (почтовый   индекс и  адрес  проживания

                                  _______________________________________

                                  (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (сим) выдать градостроительный план земельного участка (в виде

отдельного    документа)   в    соответствии   с   формой,   утвержденной

Правительством Российской Федерации, для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1 Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь земельного участка __________________ кв. м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

       (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

     ____________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

_________________________________________________________________________

               (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     2. Информация   о  расположенных  в   границах  земельного   участка

объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии)

_________________________________________________________________________

     2.1. Инвентаризационный или кадастровый номер ______________________

     2.2. Технический  паспорт  здания,  строения,  сооружения,  объектов

незавершенного строительства, подготовленный ____________________________

_________________________________________________________________________

 (дата, наименование организации государственного технического учета и

_________________________________________________________________________

 (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

     2.3. Информация  о расположенных  объектах культурного наследия (при

наличии) ________________________________________________________________

     В случае принятия решения об отказе  в предоставлении  муниципальной

услуги ответ  прошу направить почтовым  отправлением, электронной  почтой

или передать лично в руки.

                            (нужное подчеркнуть)

     Дата                                               Подпись заявителя