Приложение N 3. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3

           Отзыв согласия на обработку персональных данных

                             _______________________________________

                                наименование (Ф.И.О.) оператора

                             _______________________________________

                                        адрес оператора

                             _______________________________________

                               Ф.И.О. субъекта персональных данных

                             _______________________________________

                               адрес, где зарегистрирован субъект

                                      персональных данных

                             _______________________________________

                                     номер основного документа,

                                   удостоверяющего его личность

                             _______________________________________

                                дата выдачи указанного документа

                             _______________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                              Заявление

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных  в  связи  с

____________________________________________________________________

                       (указать причину)

"___" ____________20___г. _____________ ____________________

                           (подпись)   (расшифровка подписи)