Приложение N 8. Протокол комиссии управления здравоохранения Тамбовской области по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"

                     Протокол комиссии управления

   здравоохранения Тамбовской области по отбору пациентов на оказание

            высокотехнологичной медицинской помощи N _____

                  от "___" ______________ 20 ____г.

     Присутствовали:   председатель   и   члены    комиссии    управления

здравоохранения    области   по   отбору     пациентов   на      оказание

высокотехнологичной медицинской помощи.

                            Повестка дня:

     рассмотрение вопроса о направлении _________________________________

 (Ф.И.О. пациента, домашний адрес, дата рождения, адрес постоянной

               регистрации и фактического проживания)

     с клиническим диагнозом ____________________________________________

в медицинскую организацию для оказания  высокотехнологичной   медицинской

помощи.

     На  Комиссию   представлены    следующие     документы       (нужное

подчеркнуть):

     письменное обращение пациента (его законного представителя);

     выписка из медицинской документации пациента;

     копия паспорта гражданина Российской Федерации;

     копия свидетельства о рождении пациента;

     копия паспорта одного из родителей;

     копия полиса обязательного медицинского страхования пациента;

     копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента.

                       Заключение Комиссии:

     Направление _____________________________ показано   (не   показано)

                       (Ф.И.О. пациента)

для оказания высокотехнологичной медицинской  помощи  (далее - ВМП),  код

диагноза по МКБ-10, _____ код профиля  высокотехнологичной    медицинской

помощи, _______ наименование    медицинской    организации,   в   которую

направляется пациент для оказания ВМП ___________________________________

     Рекомендации Комиссии (заполняется в случае  отсутствия  у  пациента

показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Председатель Комиссии _____________________

                                          Секретарь _____________________

                                     Члены комиссии _____________________

                                                    _____________________

                                                    _____________________