Приложение N 3. Заявление (при обращении от имени Заявителя его законного представителя (доверенного лица)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"

                                    Начальнику управления здравоохранения

                                              Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

являясь       законным          представителем         гражданина    (ки)

РФ, __________________________________________, __________ года рождения,

        (фамилия, имя, отчество пациента)

зарегистрированного(ой)                   по                       адресу

документ, удостоверяющий личность: серия _____________ N ________________

выдан (кем, когда) _____________________________________________________,

прошу оказать ___________________________ высокотехнологичную медицинскую

             (фамилия, имя, отчество пациента)

помощь по профилю в медицинских организациях Российской Федерации.

Документ,    удостоверяющий     личность     законного     представителя:

серия _____________ N ______________, выдан _____________________________

                                                     (кем, когда)

Документ,    подтверждающий     полномочия    законного    представителя:

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер серия документа, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ___________________

Электронный адрес (при наличии) _____________________

Подпись законного представителя ________________

Дата заполнения _________________