Приложение N 6. Выписка из амбулаторной карты

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские
организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи с использованием
специализированной информационной системы"

                 Выписка из амбулаторной карты N _________

Ф.И.О. _________________________________________________________________,

дата рождения _____________, адрес _____________________________________,

наблюдается в ___________________________ с ______ г. с диагнозом _______

                  (название учреждения

                    здравоохранения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контроль АД __________ мм рт. ст.

ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови _______________ ______________________________________

                       (дата)

Общий анализ мочи  _______________ ______________________________________

                       (дата)

Б/Х анализ крови от ______________

                       (дата)

_________________________________________________________________________

билирубин _______________________ диастаза мочи _________________________

холестерин ______________________ сахар крови ___________________________

липопротеиды ____________________ СРБ ___________________________________

мочевина ________________________ сиаловые кислоты ______________________

креатинин _______________________ ревмофактор ___________________________

АлТ _____________________________ протромбин ____________________________

АсТ _____________________________ время свёртывания _____________________

белок ___________________________ КФК ___________________________________

белковые фракции ________________ фибриноген ____________________________

сывороточное железо _____________ гематокрит ____________________________

мочевая кислота _________________ _______________________________________

_________________________________ _______________________________________

_________________________________ _______________________________________

Группа крови ____________________ Rh-фактор _____________________________

ЭКГ _____________ _______________________________________________________

       (дата)

Анализы крови на RW ___________ _________________________________________

                      (дата)

ВИЧ ___________ _________________________________________________________

      (дата)

HCV ___________ _________________________________________________________

      (дата)

_________________________________________________________________________

Рентгенография органов грудной клетки ____________ ______________________

                                         (дата)

_________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование ____________ ________________________________

                               (дата)

_________________________________________________________________________

Фиброгастроскопия ____________ __________________________________________

                    (дата)

_________________________________________________________________________

Ирригоскопия ____________ _______________________________________________

               (дата)

_________________________________________________________________________

Консультация специалистов ___________ ___________________________________

                            (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимое лечение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время состояние удовлетворительное (средней тяжести, тяжёлое)

Рекомендации о необходимости оказания ВМП _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пациент направляется на Комиссию УЗО по отбору больных  на  оказание  ВМП

для решения вопроса о необходимости оказания ВМП.

       Главный врач (уполномоченное должностное лицо) ___________________

                                         Лечащий врач ___________________

"____" _______________ 20 ___г.

             М.п