Приложение N 12. Именная заявка

Приложение N 12
Утверждена постановлениемАдминистрации города Тамбова
от 15 мая 2013 г. N 4074

                                    Именная заявка

команды совета территории _______________________________________________

на участие в городской спартакиаде среди команд  советов  территорий  при

Администрации города Тамбова по программному виду спартакиады:

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Место проживания	Допуск врача (медицинская справка, результат медицинского освидетельствования) или заявление участника соревнования городской спартакиады среди команд советов территорий при Администрации города Тамбова

Подпись капитана команды ____________________________________________ / /

Подпись секретаря совета территории__________________________________ / /