Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Порядку

выдачи ордера на производство

земляных работ на территории

городского округа - город Тамбов

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ.

     Ф.И.О. заявителя, наименование организации _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

за которого по доверенности от "___" __________ 20__ г.

N _____ действует________________________________________________________

     Объект расположен по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     - технические условия;

     - проектная документация;

     - свидетельство о допуске к определенным видам работ;

     - согласование  с  собственниками  и  иными  владельцами   подземных

коммуникаций, в случаях, указанных в приложении N 1 к Порядку;

     - график производства земляных работ;

     - доверенность  от  юридического  или   физического  лица на   право

производства  земляных  работ   на  ответственное   лицо,  заверенная   в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

     Способ направления ответа заявителю _______________________________.

     Дата Подпись заявителя