Приложение N 1. Акт проверки в области розничной продажи алкогольной продукции органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к Положению
об осуществлении муниципального
контроля в области розничной
продажи алкогольной продукции
на территории Староюрьевского
района Тамбовской области.

________________________                 "___" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                              Акт проверки

          в области розничной продажи алкогольной продукции

          органом муниципального контроля юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

                         N _________________

"___" __________ 20__ г. по адресу: ________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,

  имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,

      заместителя руководителя органа муниципального контроля,

            издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

    числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя,

  отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ________________________________________

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

                     подпись, дата, время)

Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя) о согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта

             малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

  должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

        в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

    экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества

        (в случае, если имеется), должности экспертов и/или

               наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)  или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

  представителя индивидуального  предпринимателя, присутствовавших

             при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных   муниципальными   правовыми   актами:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся  в  уведомлении

о   начале   осуществления   отдельных   видов   предпринимательской

деятельности,   обязательным   требованиям   (с указанием  положений

(нормативных)   правовых   актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены   факты  невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля  (с  указанием  реквизитов  выданных  предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета  проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена

(заполняется при проведении  выездной проверки):

____________________________________________________________________

    (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

         юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                его уполномоченного представителя)

Журнал   учета   проверок    юридического   лица,    индивидуального

предпринимателя,   проводимых   органами   муниципального   контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

   (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

        юридического лица, индивидуального предпринимателя,

               его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми  приложениями

получил(а): ________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

          представителя юридического лица, индивидуального

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20___ г.               ________________

                                                подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                            (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                              проводивших проверку)