Приложение 3. Заявление на предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 3
к Положению о комиссии
по землепользованию и застройке
городского округа - город Мичуринск
Тамбовской области

                                                 Председателю комиссии по

                                             землепользованию и застройке

                                      городского округа - город Мичуринск

                                  _______________________________________

                               от _______________________________________

                                        (Ф.И.О. физического лица,

                                  _______________________________________

                                      индивидуального предпринимателя,

                                  _______________________________________

                                      наименование юридического лица,

                                  _______________________________________

                                        адрес по месту регистрации,

                                  _______________________________________

                                    паспорт, номер, серия, кем и когда

                                  _______________________________________

                                        выдан, контактные телефоны)

                               действующего от имени: ___________________

                               по доверенности __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу    предоставить   разрешение   на   отклонение   от   предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

               (указать наименование объекта капитального строительства)

   принадлежащего  на  праве ____________________________________________

                                  (указать вид права, номер и дату

                                  правоустанавливающего  документа)

   расположенном на земельном участке, принадлежащем (предоставленном) на

праве ___________________________________________________________________

         (указать вид разрешенного использования земельного участка,

           вид права, номер и дату правоустанавливающего документа)

   находящегося  в  квартале ______,  с  кадастровым  номером __________,

   в территориальной зоне _______________________________________________

                           (указать территориальную зону в соответствии

                             с Правилами землепользования и застройки)

   в части отклонения от ________________________________________________

                          (указывается предельный параметр установленный

                             для соответствующей территориальной зоны,

                          в отношении которого запрашивается отклонение)

   Приложения (обязательные):

   1. Материалы  (проработка)  по  обоснованию  предоставления разрешения

на   отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции  объекта  капитального  строительства,  включающие:

   - схему  планируемой  застройки  земельного  участка с указанием  мест

расположения   существующих   и   намечаемых   объектов  и  описанием  их

характеристик   (назначение  объекта,   общая  площадь  участка,  площадь

застройки,  площадь  благоустройства,  общая  площадь здания,  этажность,

места  парковки  автомобилей  и  так  далее);

   - информацию   о   планируемых   объемах   ресурсов,  необходимых  для

функционирования     объекта    (численность   работающих,   грузооборот,

потребность   в   подъездных  железнодорожных  путях,  энергообеспечение,

водоснабжение и т.д.),  о предполагаемом уровне воздействия на окружающую

среду   (объем  и  характер  выбросов  в  атмосферу,  количество  отходов

производства   и   степень   их  вредности  -  применительно  к  объектам

производственного  назначения).

   2. Копия  документа,  удостоверяющего личность  (для физического лица,

индивидуального  предпринимателя).

   3. Копия   свидетельства   о   регистрации   юридического   лица   или

индивидуального  предпринимателя.

   4. Копия   доверенности   представителя   (в   случае   обращения   по

доверенности).

   5. Копия  правоустанавливающих  документов  на  земельный  участок.

   6. Копия   правоустанавливающих   документов  на  объект  капитального

строительства.

   7. Кадастровый  паспорт  земельного  участка  в  объеме  В1-В4.

   8. Заключение  об  отсутствии  негативного  воздействия  на окружающую

среду.

   9. Кадастровый  план  территории  со  сведениями  о  смежных земельных

участках  (филиал  ФГБУ  "ФКП  Росреестра  по  Тамбовской  области).

   10. Перечень    правообладателей    смежных   земельных   участков   и

правообладателей  объектов  капитального  строительства,  находящихся  на

смежных    земельных   участках   (филиал   ФГБУ   "ФКП   Росреестра   по

Тамбовской  области).

   Дата                                           Подпись