Приложение N 5. Разрешение на занятие народной медициной

Приложение N 5

Утверждено приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 20 мая 2013 г. N 707

Серия ТНМ                герб Тамбовской области                   000000

                    АДМИНИСТРАЦИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

               УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОЛАСТИ

                              Разрешение

                      на занятие народной медициной

Регистрационный N ___________                          от _______________

     Настоящее Разрешение выдано управлением  здравоохранения  Тамбовской

области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина,

      наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

                         его место жительства)

на основании представления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (кем выдано представление (полное наименование организации (ий)),

                         номер и дата выдачи)

В соответствии  с  настоящим   Разрешением  гражданин  вправе  заниматься

народной медициной на территории  Тамбовской   области  с  использованием

следующих методов народной медицины: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются конкретные методы народной медицины)

Адрес занятия народной медициной: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящее Разрешение предоставлено на срок до ___________________________

Действие настоящего Разрешения продлено до " _____ " _________________ г.

__________________________   ______________________   ___________________

      (должность                  (подпись                 (Ф.И.О.

    уполномоченного            уполномоченного          уполномоченного

         лица)                      лица)                   лица)

М.П.