Приложение N 4. Заявление-согласие субъекта на обработку его конфиденциальных данных

Приложение N 4
к форме соглашения
о предоставлении средств областного бюджета
для проведения мероприятий в сфере
сельского хозяйства в 2014 году

                          Заявление-согласие

          субъекта на обработку его конфиденциальных данных

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт серии ________________, номер __________________________________,

выданный____________________________________________"____"__________года,

в    соответствии  с  Федеральным    законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"   даю  согласие  Управлению  сельского  хозяйства

Тамбовской  области,  расположенного  по  адресу г. Тамбов, ул. Советская

106а на обработку конфиденциальных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  состав  персональных  данных  (Ф.И.О,  адрес,  домашний  и

   сотовый  телефон,  сведения  о  финансово-экономической  деятельности

                на основании предоставляемых отчетов и т.д.)

Для обработки в целях: сбор, систематизация,  хранение,  использование  в

ведомственной отчетности_________________________________________________

_________________________________