Приложение N 4. Заявление-согласие субъекта на обработку его конфиденциальных данных

Приложение N 4
к форме соглашения
о предоставлении средств областного бюджета
для проведения мероприятий в сфере
сельского хозяйства в 2014 году

                          Заявление-согласие

          субъекта на обработку его конфиденциальных данных

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт серии ________________, номер __________________________________,

выданный____________________________________________"____"__________года,

в    соответствии  с  Федеральным    законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"   даю  согласие  Управлению  сельского  хозяйства

Тамбовской  области,  расположенного  по  адресу г. Тамбов, ул. Советская

106а на обработку конфиденциальных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  состав  персональных  данных  (Ф.И.О,  адрес,  домашний  и

   сотовый  телефон,  сведения  о  финансово-экономической  деятельности

                на основании предоставляемых отчетов и т.д.)

Для обработки в целях: сбор, систематизация,  хранение,  использование  в

ведомственной отчетности_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать    цели    обработки)

     Я  утверждаю,   что   ознакомлен(а)  с   документами    организации,

устанавливающими порядок обработки  персональных данных,  а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

"____"___________2014 г.                      ____________________

                                                   (подпись)