Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей

Бланк органа местного самоуправления

Приложение N 3 Утверждена приказом управления образования и науки области от 24 марта 2014 г. N 742 Форма

Дата проведения обследования "___" _______ 20 ___ г.

                                 Акт

           обследования жилого помещения ребенка-сироты,

           ребенка, оставшегося без попечения родителей

Комиссия, в составе председателя ________________________________________

                             (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                             (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., место проживания)

произвела  обследование жилого  помещения  (жилого дома, квартиры (нужное

подчеркнуть)) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

сохраняемого за несовершеннолетним ______________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (форма устройства, законный представитель ребенка)

Правоустанавливающие документы на жилое помещение (кому принадлежит и на

каком праве*):

_________________________________________________________________________

Общая площадь составляет ________ кв м., жилая площадь составляет _______

кв. м, состоит из ______________ комнат, размер каждой комнаты: _________

кв. м, ___________ кв. м, _________ кв. м. на ___ этаже в _______ этажном

доме.

Качество  дома (кирпичный,  панельный,  деревянный и  т.п.; в  нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади (водопровод, канализация,  какое

отопление,  газ, ванна, лифт,  телефон, сантехнического, газового и иного

оборудования, его техническое состояния и т.д.): ________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _________________________

На жилой  площади проживают  (зарегистрированы в  установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение к несовершеннолетнему	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи

_________________________________________________________________________

Наличие задолженности по оплате коммунальных услуг ______________________

_________________________________________________________________________

Вывод о состоянии жилого помещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствии установленным санитарным и техническим правилам

и нормам, иным требованиям законодательства _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо предпринять

для  обеспечения  сохранности  и (или)  создания условий  для поддержания

жилого  помещения  в  состоянии,  пригодном  для  постоянного  проживания

граждан _________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(руководитель органа местного        (подпись)          (Ф.И.О.)

самоуправления района (города))

Отметка о направлении акта законному представителю

несовершеннолетнего _____________________________________________________

     <*>  Для  долевой  собственности указывается доля собственности, для

совместной  собственности  указываются  иные лица (фамилия, имя, отчество

или    наименование),   в  собственности  которых  находится  жилое.  Для

муниципального  жилого  помещения  -  наниматель жилого помещения и члены

семьи нанимателя в соответствии с договором социального найма.