Приложение N 5. Заявление о признании ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, нуждающимся в предоставлении жилого помещения и постановке на учет

Приложение N 5

Утверждена приказом
управления образования и
науки области
от 24 марта 2014 г. N 742

Форма

                        Начальнику управления образования

                        и науки Тамбовской области

                        Н.Е. Астафьевой

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. законного(ых) представителя(ей) ребенка),

                        проживающего(ей, их) по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        зарегистрированного(ой, ых) по адресу:

                        _________________________________________________

                        ________________________________________________,

                        Телефон:

                               Заявление

          о признании ребенка-сироты, ребенка, оставшегося

        без попечения родителей, нуждающимся в предоставлении

                жилого помещения и постановке на учет

     Я __________________________________________________________________

               (Ф.И.О. законного(ых) представителями) ребенка)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда, кем выдан)

прошу признать несовершеннолетнего ______________________________________

_________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка)

относящегося  к категории  детей-сирот,  детей,  оставшихся без попечения

родителей, проживающего по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

нуждающимся в предоставлении жилого помещения и поставить на учет в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать причину)

я, ______________________________________________________________________

даю  согласие  на  обработку  и использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата _______________________                  Подпись ___________________