Приложение N 2. Заявление об установлении факта невозможности проживания ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение N 2

Утверждена приказом
управления образования и
науки области
от 24 марта 2014 г. N 742

Форма

                                  В орган опеки и попечительства

                                  _______________________________________

                                  (наименование муниципального образования)

                                  _______________________________________

                                  (Ф.И.О. законного представителя ребенка),

                                  проживающего (ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                  зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон:

                              Заявление

            об установлении факта невозможности проживания

          ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения

            родителей, в ранее занимаемом жилом помещении.

     Я, ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. законного(ых) представителя(ей) ребенка)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда, кем выдан)

прошу установить факт невозможности проживания несовершеннолетнего ______

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка)

относящегося  к категории  детей-сирот, детей,  оставшихся без  попечения

родителей, в жилом помещении (квартире, жилом доме) по адресу: __________

_________________________________________________________________________

по следующим основаниям: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать основания)

     (в  соответствии  с  п. 1.2 Порядка установления факта невозможности

проживания  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц

из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, в

ранее   занимаемых  жилых  помещениях,  нанимателями  или  членами  семей

нанимателей  по  договорам  социального найма либо собственниками которых

они  являются,  утвержденного  постановлением  администрации  области  от

23.09.2013 N 1055).

Я, ______________________________________________________________________

даю  согласие на  обработку и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата _____________________                      Подпись _________________