Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Тамбова
от 28 августа 2013 г. N 7165

Приложение N 5
к Порядку
выдачи ордера на право
производства земляных
работ на территории городского
округа - город Тамбов

                       Директору муниципального казенного

                       учреждения "Дирекция городских дорог"

                       Заявитель ________________________________________

                       Для юридического лица /наименование юридического

                       лица ИНН, ОГРН, местонахождение, ФИО руководителя;

                       телефон банковские реквизиты (наименование банка,

                       р/с, к/с БИК/ ____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Для физического лица Ф.И.О., данные документа,

                       удостоверяющего его личность, адрес регистрации по

                       месту жительства ИНН _____________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Для индивидуального предпринимателя место его

                       жительства, данные документа, удостоверяющего его

                       личность, основной государственный регистрационный

                       номер записи о государственной регистрации

                       индивидуального предпринимателя и данные документа,

                       подтверждающего факт внесения сведений об

                       индивидуальном предпринимателе в единый

                       государственный реестр индивидуальных

                       предпринимателей _________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

Прошу продлить срок действия ордера на производство земляных работ N ____

от __________________ до __________ в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ответственный за производство работ от заказчика ________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ответственный за производство работ от подрядной организации ____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество, должность, телефон)

Восстановление нарушенного благоустройства в установленные в ордере сроки

гарантирую.

Приложение:

     1) ордер N __________ от ________________;

     2) проектная   документация   на   проводимые   работы  с  указанием

выполненных и незавершенных объемов работ;

     3) гарантийные    обязательства    по   восстановлению   нарушенного

благоустройства.

Заявитель _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (для граждан); фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

      отчество, должность руководителя, печать (для юридических лиц)

"___" _____________________ г.

Документы принял ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность подпись)

"___" ___________________ г.