Приложение N 1. Заявка на участие в областном ежегодном конкурсе "Лучшее личное подсобное хозяйство Тамбовской области"

Приложение N 1
к Положению
об областном ежегодном конкурсе
"Лучшее личное подсобное хозяйство
Тамбовской области"

В конкурсную комиссию по подведению
итогов областного ежегодного конкурса
"Лучшее личное подсобное хозяйство
Тамбовской области"

                                    Заявка

                  на участие в областном ежегодном конкурсе

             "Лучшее личное подсобное хозяйство Тамбовской области"

     1. Данные участника конкурса:

фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

     2. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

     3. Место жительства:

почтовый индекс _________________________________________________________

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома ______________________________________________________________

квартира ________________________________________________________________

     4. Контактные номера телефонов _____________________________________

     5. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________________________________________________________________

номер ___________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

     6. Объем производства и реализации сельскохозяйственной продукц