Приложение N 1. Заявка на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, осуществляющих инновационную деятельность на момент принятия решения о предоставлении субсидии более 1 года, а также фактически осуществляющих затраты на технологические, продуктовые и процессные инновации и претендующих на субсидирование части затрат

Приложение N 1
к Положению
об отборе субъектов малого и среднего
предпринимательства, осуществляющих
инновационную деятельность на момент
принятия решения о предоставлении субсидии
более 1 года, а также фактически осуществляющих
затраты на технологические, продуктовые и
процессные инновации и претендующих на
субсидирование части затрат

   Дата, исходящий номер          В комиссию по отбору субъектов малого и

                                  среднего           предпринимательства,

                                  осуществляющих            инновационную

                                  деятельность на момент принятия решения

                                  о предоставлении субсидии более 1 года,

                                  а   также   фактически   осуществляющих

                                  затраты на технологические, продуктовые

                                  и процессные инновации  и  претендующих

                                  на    субсидирование    части    затрат

                                 Заявка

   на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства,

 осуществляющих инновационную деятельность на момент принятия решения о

 предоставлении субсидии более 1 года, а также фактически осуществляющих

    затраты на технологические, продуктовые и процессные инновации и

               претендующих на субсидирование части затрат

   1.   Ознакомившись с Положением об отборе субъектов малого и  среднего

предпринимательства, осуществляющих инновационную деятельность на  момент

принятия  решения  о  предоставлении  субсидии  более  1 года,  а   также

фактически  осуществляющих  затраты  на  технологические,  продуктовые  и

процессные  инновации  и  претендующих  на  субсидирование  части затрат,

(далее - Положение)

_____________________________________________________(далее - Претендент)

           (наименование Претендента)

сообщает  о  намерении участвовать  в  отборе  на  условиях, определённых

Положением, и направляет настоящую заявку.

   2.   Просим предоставить субсидирование части затрат,  предусмотренных

представленным бизнес-проектом в размере _________ (____________) рублей.

1. Информация о Претенденте
1.1. Полное наименование Претендента:
1.2. Местонахождение:
1.3. Почтовый адрес:
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.5. ИНН/КПП:
1.6. Телефон/факс:
1.7. Расчётный счёт N:
1.8. Полное наименование банка:
1.9. Корреспондентский счёт N:
1.10. БИК:
1.11. Основной вид деятельности (с указанием кода по ОКВЭД):
1.12. Средняя численность работников за предыдущий год, чел.:
1.13. Средняя численность работников за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), чел.:
1.14. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без учёта налога на добавленную стоимость, тыс. руб.:
1.15. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за истекший квартал текущего года без учёта налога на добавленную стоимость (нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
1.16. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за предыдущий год, руб.:
1.17. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента за истекший квартал текущего года (нарастающим итогом с начала года), руб.:
1.18. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале Претендента:
1.19. Ф.И.О., телефон руководителя:
1.20. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера:
2. Информация о бизнес-проекте:
2.1. Краткое описание (сущность) бизнес-проекта: цель, этапы:
2.2. Срок реализации:
2.3. Срок окупаемости:
2.4. Предполагаемая средняя численность работников в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), чел.:
2.5. Предполагаемая выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), тыс. руб.:
2.6. Предполагаемая среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников Претендента в период реализации бизнес-проекта (с поквартальной разбивкой, нарастающим итогом с начала года), руб.:
3. Дополнительная информация:

   3.   В случае принятия решения о предоставлении субсидирования  части

затрат,      предусмотренных       представленным        бизнес-проектом,

(далее - Субсидирование)  берём на себя  обязательство выполнять  условия

Субсидирования, определённые Положением, договором о субсидировании части

затрат  и  настоящей  заявкой.

   4.   Настоящей заявкой Претендент подтверждает, что:

   является субъектом малого и среднего предпринимательства;

   не   имеет   просроченной  задолженности   по  уплате налогов, сборов,

страховых  взносов  и  других  обязательных платежей перед бюджетами всех

уровней;

   в отношении него в течение двух лет, предшествующих дате обращения  за

получением Субсидирования,  не  применялись  процедуры  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление, конкурсное производство либо санкции в виде аннулирования или

приостановления  действия  лицензии;

   не  является  кредитной  организацией,   страховой   организацией  (за

исключением   потребительских   кооперативов),   инвестиционным   фондом,

негосударственным пенсионным фондом,   профессиональным  участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

   не является участником соглашений о разделе продукции;

   не осуществляет  предпринимательскую   деятельность   в сфере игорного

бизнеса;

   не  является  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской Федерации;

   не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также

добычу   и    реализацию    полезных     ископаемых,    за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

   не  входит  в  одну  группу  лиц  с другими Претендентами на участие в

Отборе.

   5.   Настоящим гарантируем   достоверность   представленных в заявке и

прилагаемых   к   ней документах,   сведений  и подтверждаем право органа

исполнительной  власти  области,   уполномоченного    на    осуществление

государственной  политики   в   области   развития  малого   и   среднего

предпринимательства, запрашивать у нас  и в уполномоченных органах власти

информацию, уточняющую представленные в них сведения.

   Приложение: (документы согласно п. 5.1 Положения)

   От Претендента: ______________________________________________

                          (наименование Претендента)

   Генеральный директор (Индивидуальный предприниматель)

   _____________________ (_______________________)

      (подпись, печать)          (Ф.И.О)

   Главный бухгалтер _____________________ (_______________________)

                           (подпись)                (Ф.И.О)