Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство, реконструкцию индивидуального жилого дома

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений
в разрешение на строительство
индивидуального жилого дома на
территории городского округа -
город Тамбов (физические лица,
индивидуальные предприниматели и
юридические лица)"

                                                Главе Администрации

                                                     города Тамбова

                        Заявитель__________________________________

                                    (для физических лиц: Ф.И.О.,

                        ___________________________________________

                          паспортные данные, для юридических лиц:

                        ___________________________________________

                        наименование, организационно-правовая форма

                        ___________________________________________

                              ОГРН/ИНН/КПП)(почтовый индекс и

                                     адрес проживания

                        ___________________________________________

                                    (места нахождения),

                        Тел._______________________________________

                        e-mail_____________________________________

                              Заявление

        о продлении срока действия разрешения на строительство,

             реконструкцию индивидуального жилого дома

 Прошу   продлить  разрешение    на   строительство/реконструкцию -

                                          (нужное подчеркнуть)

индивидуального жилого дома на земельном участке по адресу:________

сроком на ________________ месяца (ев).

 Строительство (реконструкция) осуществляется на основании_________

(нужное подчеркнуть)

________________________ от "____" ____________20____ г. N ________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ____________________________

                                         (наименование документа)

______________________от "____"_______________ 20____г. N _________

Градостроительный план земельного участка утвержден _______________

                                           (наименование документа)

___________________________от "____"____________20___ г. N ________

Работы проводятся подрядным (хозяйственным) способом ______________

                     (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

     (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                  ФИО руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "___"__________20_____ г. N _________

Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями,  сообщать  в  Администрацию  города Тамбова.

Приложение: _______________________________________________________

                (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

___________________________________________________________________

____________________________ __________________ ___________________

        (должность)               (подпись)           (Ф.И.О.)

Разрешение на  строительство, реконструкцию  индивидуального жилого

дома либо отказ в его выдаче прошу направить почтовым отправлением,

электронной почтой или  передать лично в руки (нужное подчеркнуть).

Дата                     Подпись заявителя