Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков под

объектами недвижимости юридическим

и физическим лицам на территории

городского округа - город Тамбов"

(форма заявления)

                                       Главе Администрации города Тамбова

                                       __________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       (ф.и.о.  заявителя,   адрес  места

                                       регистрации,   места   жительства,

                                       N телефона,    адрес   электронной

                                       почты - для физического лица)

                                       __________________________________

                                       (наименование,  юридический адрес,

                                       КПП,   ИНН,   N телефона,    адрес

                                       электронной       почты   -    для

                                       юридического лица)

                                       ____________ _____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу предоставить в собственность,  аренду, постоянное (бессрочное)

пользование  земельный  участок  (нужное  подчеркнуть),  расположенный по

адресу: _____________________________, площадью __________, с кадастровым

номером _____________________________.

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___"_________ 20___ г.     Подпись:___________________

     Подпись получателя муниципальной услуги _________________

     Согласие  иных  лиц  или  их  законных  представителей  на обработку

персональных   данных,  если  для   предоставления  муниципальной  услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

в  целях  предоставления муниципальной  услуги "Предоставление  земельных

участков  под объектами  недвижимости юридическим  и физическим  лицам на

территории городского округа - город Тамбов", даю согласие  Администрации

города  Тамбова  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  6) и  комитету земельных

ресурсов  и  землепользованию  Администрации  города Тамбова  (г. Тамбов,

ул. К. Маркса/Коммунальная,  д. 146/11)  на  обработку моих  персональных

данных, то есть на совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3

Федерального  закона  "О персональных  данных"  от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а

именно:сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том   числе  передача),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных  данных,  а также

иных  действий, необходимых для  обработки  персональных данных  в рамках

предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

     "___"_________ 20__ г.                    __________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)