Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

юридическим лицам и индивидуальным

предпринимателям для целей, связанных

с осуществлением предпринимательской

деятельности, для целей, не связанных

со строительством, на территории

городского округа - город Тамбов"

(форма заявления)

                                     Главе Администрации города Тамбова

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,  имя, отчество  заявителя,

                                     адрес   места   регистрации,   места

                                     жительства,     N телефона,    адрес

                                     электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  предоставить  в собственность,  аренду  (нужное  подчеркнуть)

земельный участок, расположенный по адресу: ____________________________,

площадью ________________, с кадастровым номером _______________________,

_________________________________________________________________________

         (указывается цель предоставления земельного участка)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___"_________ 20___ г.   Подпись: ____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

     Согласие  иных лиц  или  их  законных  представителей  на  обработку

персональных  данных,   если  для  предоставления  муниципальной   услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем

     Ф.И.О. субъекта персональных данных _______________________________,

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, N, орган и дата выдачи)

     В   целях  предоставления   муниципальной   услуги   "Предоставление

земельных участков юридическим лицам  и индивидуальным  предпринимателям,

для целей,  связанных с осуществлением  предпринимательской деятельности,

для  целей, не  связанных  со  строительством, на  территории  городского

округа  -  город  Тамбов"   даю  согласие  Администрации  города  Тамбова

(г. Тамбов,   ул. Коммунальная,  6)  и  комитету   земельных  ресурсов  и

землепользования Администрации города Тамбова  (г. Тамбов, ул. К. Маркса/

Коммунальная,  д. 146/11)   на  обработку   моих   персональных   данных,

необходимых  для  предоставления  муниципальной  услуги   "Предоставление

земельных  участков юридическим  лицам и индивидуальным  предпринимателям

для целей,  связанных с осуществлением  предпринимательской деятельности,

для  целей, не  связанных  со  строительством, на  территории  городского

округа - город Тамбов",  то есть на совершение действий,  предусмотренных

п. 3 ч. 1 ст. 3    Федерального    закона    "О   персональных    данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ,  а  именно:  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том числе  передача),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение  персональных данных, а также иных  действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Настоящее  согласие действует на время  предоставления муниципальной

услуги.

     "___"_________ 20__ г.        ______________________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)