Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 21 ноября 2013 г. N 9924

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в городе Тамбове в виде правовых услуг"

                            Директору муниципального казенного учреждения

                            "Центр предоставления дополнительных мер

                            социальной помощи и работы с отдельными

                            категориями граждан города Тамбова"

                            _____________________________________________

                                  (категория, фамилия, имя, отчество)

                            "___" _____________________ 19______ г.р.

                            зарегистрированного (ой) по адресу:

                            _____________________________________________

                            телефон: ____________________________________

                            паспорт N ______________ выдан ______________

                            _____________________________________________

                                             (кем, когда)

                             Заявление

Прошу предоставить мне  дополнительную  меру  социальной  помощи  в  виде

правовых услуг в связи с тем, что _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

по почте

телефонный звонок

электронная почта,

лично

Подпись ____________________                        Дата _______________

Заявление принял: _______________________________________________________

Документы проверил: _____________________________________________________

Согласие   иных   лиц,   не   являющихся   заявителем,  или  их  законных

представителей   на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц  при

обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие: мои

фамилия,  имя,  отчество,  адрес  и  иная  информация, относящаяся к моей

личности,  доступная  либо  известная  в любой  конкретный момент времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для  предоставления  правовых  услуг  третьему  лицу,  а  равно  как  при

привлечении  третьих  лиц  к оказанию услуги в данных целях, передаче МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему  функций и  полномочий  иному  лицу,  МКУ "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений,  и  любые  такие  третьи  лица имеют право на  обработку  моих

персональных данных на основании настоящего согласия и передачу информации

обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует на время предоставления муниципальной услуги, отзыв на основании

заявления субъекта.

                                 Расписка

     в получении документов для предоставления муниципальной услуги

        "Предоставление дополнительной меры социальной помощи

  для отдельных категорий граждан в городе Тамбове в виде правовых услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

приняты от ______________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ___________________________ N __________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_________________________________________________________ _______________

  (Ф.И.О., должность сотрудника,  принявшего документы)     (подпись)

Документы сдал(а)

_________________________________________________________ _______________

        (Ф.И.О., заявителя (представителя)                   (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________