Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных
категорий граждан в городе Тамбове
в виде правовых услуг"

                                       Директору муниципального казенного

                                         учреждения "Центр предоставления

                                     дополнительных мер социальной помощи

                                        и работы с отдельными категориями

                                                  граждан города Тамбова"

                                       __________________________________

                                      (категория, фамилия, имя, отчество)

                                    "_____"____________________19__ г. р.

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                         ________________________телефон:

                                      паспорт N ___________ выдан________

                                       __________________________________

                                                   (кем, когда)

                                     Заявление                           

Прошу предоставить мне  дополнительную  меру  социальной  помощи  в  виде

правовых услуг в связи с тем, что _______________________________________

________________________________________________________________________.

Способ      информирования      заявителя     (необходимое     отметить):

по почте

телефонный звонок

электронная почта, лично

Подпись           Дата

Заявление принял:____________

Документы проверил:__________

                                    Согласие                             

иных    лиц,     не     являющихся     заявителем,    или   их   законных

представителей   на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц  при

обращении        за        получением        муниципальной        услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:  мои

фамилия,  имя,  отчество,  адрес  и   иная информация, относящаяся к моей

личности,  доступная  либо  известная  в  любой конкретный момент времени

уполномоченной  организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для   предоставления  правовых  услуг  третьему  лицу,  а равно  как  при

привлечении  третьих  лиц  к оказанию услуги в данных целях, передаче МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему функций и  полномочий  иному  лицу,  МКУ  "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые  такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку моих

персональных  данных   на  основании   настоящего  согласия   и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок, в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует   на   время  предоставления  муниципальной  услуги,  отзыв  на

основании     заявления     субъекта.

                                    Расписка                             

в   получении   документов   для   предоставления   муниципальной  услуги

"Предоставление  дополнительной  меры  социальной  помощи  для  отдельных

категорий   граждан   в   городе   Тамбове   в   виде   правовых   услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N _____________,

выданной_________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно			Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)
N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Будет получен в порядке межведомственного взаимодействия
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

____________________________________        _____________________________

(Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись)принявшего документы)

Документы сдал(а)

_______________________          ________________________________________

(Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________