Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
от 22 ноября 2013 г. N 9983

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан города Тамбова в виде педагогических услуг"

                                                     Директору МКУ "Центр

                                        предоставления дополнительных мер

                                  социальной помощи и работы с отдельными

                                      категориями граждан города Тамбова"

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                   e-mail _______________________________

                                    Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку) __________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка, год рождения)

дополнительную меру социальной помощи в виде педагогических услуг в связи

с тем, что ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка МСЭ _____________________________________________________________

Пенсионное удостоверение ________________________________________________

      ____________________        _______________________

           (дата)                         (подпись)

                                 Согласие

         иных лиц, не являющихся заявителем, или их законных

       представителей на обработку персональных данных указанных лиц при

              обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:  мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности, доступная либо известная  в  любой  конкретный  момент  времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными,  на  совершение которых дается

согласие: в случае необходимости предоставления  моих персональных данных

для предоставления педагогических услуг  третьему лицу, а равно  как  при

привлечении третьих лиц к оказанию  услуги в данных целях,  передаче  МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему функций и  полномочий  иному  лицу,  МКУ  "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных  данных  на  основании  настоящего   согласия   и   передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок,  в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его отзыва:

действует   на  время  предоставления  муниципальной   услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                                    Расписка

                 в получении документов для предоставления

           муниципальной услуги "Предоставление дополнительной

        меры социальной помощи для отдельных категорий граждан в

               городе Тамбове в виде педагогических услуг"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

               (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, ___________________________________________________

действующего по доверенности от _________________________ N ____________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а) ________________________________________ ____________

        (Ф.И.О., должность сотрудника, (подпись) принявшего документы)

Документы сдал(а) _________________________________________ _____________

                         (Ф.И.О., заявителя (представителя) (подпись)

Дата выдачи расписки ____________________________________________________

Дата предоставления услуги ______________________________________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________________